- O2R13.2 Hygienemaßnahmen ESBL - bildende Bakterien, MRGN

IMS Services Hygiene

Neben MRSA können auch weitere Bakterien, wie z.B. Pseudomonas-, Klebsiella- oder Acinetobacter-Spezies als multiresistente Infektionserreger in Erscheinung treten. Hervorzuheben sind ESBL-bildende Bakterien und VRE.

ESBL-bildende Bakterien (MRGN, 3MRGN, 4MRGN)

ESBL steht als Abkürzung für die Eigenschaft unterschiedlicher gramnegativer Stäbchenbakterien, die Antibiotika-inaktivierende Substanz Extended Spectrum Beta-Lactamase bilden zu können. Diese Eigenschaft kann über Erbsubstanz-Partikel zwischen unterschiedlichen Bakterienarten weitergegeben werden.

ESBL-bildende Bakterien sind sogenannte Enterobakterien, die üblicherweise im menschlichen Darm oder am Genitale als Normalflora angesiedelt sind. Bakterien bei denen diese Resistenzeigenschaft vorliegen kann, sind z.B. E. coli, Klebsiella-, Proteus-, Serratia-, Enterobacter-, Hafnia-, Citrobacter-, und Salmonella- Arten. Ob und in welcher Ausprägung bei ESBL-bildenden Bakterien eine Multiresistenz vorliegt ist variabel. Entsprechend ihrer Herkunft sind Kontaminationen beim Umgang mit Fäkalien oder Urin am wahrscheinlichsten.

ESBL-bildende Bakterien sind wie MRSA nicht zwingend krankmachend, sondern werden in einem Altenheim sehr viel eher kolonisieren. Als Kolonisationskeim sind sie im Darm vorzufinden. Als Infektionserreger können sie Harnwegs-, Wund- und Atemweginfektionen verursachen. Auch hier besteht ein großer Zusammenhang mit invasiven Maßnahmen wie Katheterisierungen, Beatmungen oder Operationen.

VRE (= Vancomycin-resistente Enterokokken)

Enterokokken sind Bestandteile der normalen Darmflora und können wie viele andere Florabestandteile im Zusammenhang mit medizinischen Maßnahmen infektionserzeugend in Erscheinung treten. Infektionsgefährdet sind insbesondere stark abwehrgeschwächte (immunsupprimierte) Personen.

Bei VRE (= Vancomycin-resistente Enterokokken) liegt eine Multiresistenz von Enterokokken vor. u.U. ist auch bei diesem Bakterium eine Weitergabe der Resistenzeigenschaften auf andere Bakterien möglich.

Auch bei VRE sind Kontaminationen beim Umgang mit Fäkalien oder Urin am wahrscheinlichsten.

Hygienemaßnahmen

Da bei ESBL-Bildnern oder VRE vorwiegend eine Kolonisation bez. Infektion der Harnwege und Wunden vorliegt, bestehen Unterschiede zu MRSA, da MRSA meist im Nasen-Rachenraum und auf der Haut vorzufinden ist. Dennoch können die bei MRSA notwendigen Maßnahmen auch auf ESBL-Bildner oder VRE angewandt werden. Zu beachten ist jedoch, dass bei MRSA die prinzipielle Möglichkeit einer Sanierung besteht, bei weiteren multiresistenten Erregern (3 und 4MRGN) dagegen nicht.

Hygienemaßnahmen bei 3MRGM und 4MRGN

Die RKI-Empfehlung sieht spezielle, strenge Hygienemaßnahmen für alle Erregerarten mit 4MRGN Phänotyp vor. Für 3MRGN beschränken sich die Maßnahmen auf die Erregerarten Escherichiacoli, Klebsiella spp., Acinetobacter baumannii und Pseudomonas aeruginosa. Bei den anderen Erregerarten mit 3MRGN (z. B. Enterobacter/Citrobacter/Serratia, Proteus spp.), werden keine über die Basishygiene hinausgehenden Hygienemaßnahmen empfohlen.

Es kann zusammengefasst werden, dass Patienten mit 4MRGN analog der Hygienemaßnahmen bei MRSA behandelt werden sollten und Patienten mit 3MRGN analog der ehemaligen Hygienemaßnahmen bei ESBL-Erregern mit Ciprofloxacin-Resistenz).

Daher gelten die über die Basishygiene hinausgehenden Hygienemaßnahmen (Isolation, langärmeliger Schutzkittel, Mund-Nasen-Schutz, Screening) bei Patienten mit 4MRGN prinzipiell für alle Pflegebereiche, für 3MRGN sind diese über die Basishygiene hinausgehenden Hygienemaßnahmen nur in Risikobereichen einzuhalten (z. B. Intensivstation, Neonatologie, Hämato-Onkologie)

Meldepflichten

Das zuständige Gesundheitsamt ist beim Auftreten von zwei oder mehr Fällen im zeitlichen und räumlichen Zusammenhang umgehend zu informieren.

Gehäuftes Auftreten von MRGN muss immer zunächst als Ausdruck mangelnder Hygiene Betrachtet werden bis durch entsprechende epidemiologische und molekularbiologische Untersuchungen das Gegenteil gezeigt werden kann.

Händehygiene, PSA (Persönliche Schutzausstattung)

Die wichtigste Schutzmaßnahme gegen eine Weiterverbreitung von multiresistenten Gramnegativen Stäbchen zur Vorbeugung von Ausbrüchen ist die strikte Einhaltung der Standardhygiene bei Pflege- und Behandlungsmaßnahmen:

Strikte hygienische und prophylaktische Händedesinfektion seitens des Personals,
Tragen von Schutzhandschuhen und Schutzkleidung beim Umgang mit den Patienten/Bewohnern, mit infektiösem Material und potenziell kontaminierten Gegenständen (ggf. Aufhängen der Schutzkleidung im Zimmer mit der Außenseite nach außen, Wechsel täglich und sofort bei Verschmutzung),

Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes vor Betreten des Zimmers:

· bei der Versorgung ausgedehnter Wunden,

· beim endotrachealen Absaugen eines besiedelten Nasen-Rachen-Raumes des Patienten/Bewohners,

· beim Bettenmachen, wenn der Patient/Bewohner stark schuppende Haut hat,

· Abdecken offener Wunden,

· Harnwegskatheter sollten nur bei strenger Indikationsstellung gelegt und dabei nur geschlossene Systeme verwendet werden.

Isolierungsmaßnahmen

Isolierungsmaßnahmen 4MRGN

Isolierung auf allen Stationen, präemptive Isolation bei Verdacht auf Trägertum oder Infektion (z. B. Patienten aus einem Endemieland), immer im Einzelzimmer. Kohortenisolierung bei mehreren betroffenen Patienten bei phänotypisch identischen Resistenzprofilen und klonalen Erregern möglich.
Ende der Isolierung nur in Absprache mit dem Hygienefachpersonal und dem Hausarzt.

Isolierungsmaßnahmen 3MRGN

Bei Risikopatienten und in Risikobereichen wird die Isolierung wie bei 4MRGN empfohlen.
Einzelzimmer-Isolierung nur in „Risikobereichen“, d. h. auf Intensivstation, Intermediate Care-Station (IMC), Neonatologie, Hämato-Onkologie, Dialyse Kohortenisolierung bei mehreren betroffenen Patienten bei phänotypisch identischen Resistenzprofilen und klonalen Erregern möglich.

Isolierung der Patienten/Bewohner mit folgenden Risikofaktoren ist ebenfalls zu empfehlen bei:

erhöhter Infektionsgefährdung des Patienten/Bewohners selbst bzw. bei Kontakt zu besonders infektionsgefährdeten Patienten/Bewohnern (Wunden, Atemwegsinfektionen,Katheter, Sonden, Absaugen usw.),
Desorientiertheit, mangelnder Compliance (z. B. bei Kindern und dementen Bewohnern),
mangelnder persönlicher Hygiene,
Bei Patienten mit 3MRGN-Infektion oder Kolonisation, die als Risikopatienten
oder in Risikobereichen isoliert werden, kann die Isolierung nach 3 negativen Rektalabstrichen im Verlauf von mindestens einer Woche aufgehoben werden.
Auf der „Normalstation“ Basishygiene-Maßnahmen.

Sanierung bei 3MRGN und 4MRGN

Solange keine nachvollziehbaren erfolgreichen Sanierungskonzepte vorliegen, wird aktuell von der KRINKO keine Sanierung empfohlen, weder für 3MRGN noch 4MRGN.

Sonstige Hygienemaßnahmen

Nur erfahrenes Pflegepersonal sollte diese Patienten betreuen. Die Pflege des Patienten sollte je Schicht nur durch einen zugewiesenen Mitarbeiter erfolgen.

Langärmeliger Schutzkittel bei allen pflegerischen Tätigkeiten, insbesondere beim Bettenmachen, Umlagern, während der Physiotherapie, beim Röntgen, invasiver Diagnostik im Bett.
Pflegeutensilien (u. a. Blutdruckmessgerät, Stethoskop, Stauschlauch, Fieberthermometer) patientenbezogen einsetzen, im Zimmer belassen oder zwischen Patienten gründlich wischdesinfizieren
Keine große Vorratshaltung im Patientenzimmer; Pflegewagen, Pflegeschrank täglich neu bestücken.
Transporte im Krankenhaus bei medizinischer Indikation: Information an die Abteilung, in die der Patient transportiert werden soll, zusätzlich noch die Anforderungsscheine deutlich kennzeichnen.
Krankenblatt und Ambulanzkarte kennzeichnen und andere Kliniken oder Pflegeheime bei Verlegung per MRE-Überleitungsbogen informieren.
Diagnostische Maßnahmen - wenn möglich – ans Ende des Programms legen oder im Patientenzimmer durchführen, z. B. Röntgen, EKG, Punktionen, Endoskopie, Sonographie mit anschließender Wischdesinfektion der Geräte, die in Kontakt mit dem Patienten kamen.
Übliche Instrumenten-/Geräteaufbereitung ist ausreichend (s. Reinigungs- u. Desinfektionsplan).
Einweginstrumente sind bevorzugt einzusetzen.

Besuchermaßnahmen

Besucher benötigen keine routinemäßigen Schutzkittel; Händedesinfektion ist ausreichend:

Vor und nach Patientenkontakt und nach Verlassen des Zimmers. Aufklärung und Anleitung von Patienten und Angehörigen durch das Pflegepersonal.

Geschirr

Übliche Aufbereitung des Essgeschirrs; das Essenstablett sollte gleich in den Containerwagen gestellt werden. Ist dies nicht möglich, verbleibt das Tablett im Patientenzimmer bis der Containerwagen wieder zur Verfügung steht, anschließend Händedesinfektion.

Wäsche

Wäscheabwurf im Zimmer (patientennah), übliche Waschverfahren über 60°C mit einem VAH gelisteten Desinfektionsmittel (keine infektiöse Wäsche).

Entsorgung

Sämtlicher Müll (z. B. auch Verbandsmaterial) als Abfall AS 18 01 04 (ehemals Gruppe B) in dicht verschließbaren Plastiksäcken zum Hausmüll, spitze und scharfe Gegenstände (AS 180101) in durchstichsicheren Behältern:

• Lagerung und Transport verschlossen und kontaminationssicher.

Reinigung und Desinfektion von Flächen und Fußböden:

• Information und Belehrung des Reinigungsdienstes,

• Flächendesinfektionsverfahren zur täglichen Desinfektion und zur Schlussdesinfektion

• mit den üblichen Mitteln und üblichen Konzentrationen,

• Reinigung der Zimmer mit MRGN-Trägern immer am Ende eines Reinigungsdurchganges,

• Im Patienten-/Bewohnerzimmer täglich wischend desinfizieren, bei Kontamination sofort

• bei Patientenwechsel ist eine Schlussreinigung/-desinfektion als Scheuer-/Wischdesinfektion durchzuführen.

• Bettendienst: PSA (Schutzkleidung langarm, Mundschutz, Handschuhe beim Abrüsten der Betten tragen.

Anlage:

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